L'angolo di Lauretta, la dottoressa. Fibro, Cfs, Sindrome miofasciale.

Elenco post sulla FM e sulla CFS.
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Entra Milena 36 anni, 2 figli, operaia.  -Da un po' di tempo ho dolori ai piedi, alle caviglie, ai polpacci
e dietro le coscie, quando dormo le spalle e le braccia mi formicolano e alla fine mi sveglio dal dolore; il collo mi si irrigidisce quando mi alzo la mattina e mi sento stanca, come svuotata di energie fisiche e mentali.
-Ci sono altre cose, l'intestino è a posto?
-Ho sempre un poco sofferto di stipsi e a volte di diarrea, poi ho dei giorni in cui mi sento la pancia gonfia, quasi dolente, mentre in altri va meglio.
- Dolori ossei, muscolari, mai fatto lastre o tac?
- Si, per la schiena, dopo aver partorito il secondo bimbo e c'era una piccola ernietta ma mi disse l'ortopedico che non era niente di grave; ogni tanto ho sofferto di dolori al collo e dalle lastre il dottore ha detto che c'era una cervicale rigida, diceva raddrizzata ma comunque mi disse che non era niente.
- Senti, per il resto ti hanno dato delle cure?
- Si, un poco di applicazioni di correnti e dei massaggi, e poi di fare un poco di movimenti da imparare a casa.
- Il dolore è passato?
- Sembrava di si ma poi dopo qualche mese ritornava, fino a 5-6 mesi fa, quando ho cominciato ha sentirmi così strana e male. Mi hannno mandato anche a fare una visita dalla psicologa della Asl, che mi ha fatto qualche seduta, per l'ansia e la depressione.
- Cioè ti ha detto che eri ansiosa o depressa?
- Mi ha detto che ho dei sintomi che possono nascondere uno stato depressivo.
- E che cosa ti ha detto di fare?
- Appunto di fare dei colloqui per capire cosa c'è che interferisce con il mio fisico, qualcosa che non ho digerito mentalmente, se non ho capito bene.
- Senti, ti puoi mettere in piedi, io ti tocco dietro la schiena, quando senti male me lo dici, va bene, (tocco dietro il collo, sui trapezi alti, i deltoidi e i bicipiti e tricipiti, poi sulle creste iliache e nell'interno  cosce, e poi ritorno sulla testa, tocco le guance, il mento e le tempie). Mi dice che dietro le fanno male tre punti tra spalle  e collo e sulle anche.
- Senti, dolori alle mandibole, tempie?
- Sono stata dal dentista perché due anni fa mi facevano male le articolazioni quassù (tocca le ATM) e mi ha fatto un byte, da portare la notte, e dopo qualche giorno sonno stata meglio, però i dolori alle spalle non sono passati, anzi.
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- Va bene bella, adesso so cosa hai: la fibromialgia, sai cos'è?
- no, non mi ha mai detto niente nessuno dei dottori da cui sono stata.
- E' una sindrome con dolori diffusi, spesso inizia con un dolore persistente alle mandibole, senza alcuna causa artrosica, poi si trasferisce al collo e alla parte alta di braccia e spalle, ci sono formicolii, sensazioni di punture di spillo, di muscoli dolenti, rigidi, senso di stanchezza, difficoltà a dormire e a tenere un sonno riposante; si associano anche problemi di tipo gastro-intestinale, come quelli che hai descritto te, e anche robetta che riguarda le vie aeree e faringe. Perciò lascia perdere la psicologa, a meno che non vuoi andarci per altri problemi e inizia questa terapia, ma tieni presente che una cura efficace occorre trovarla, provando. Sappi che non si conosce la causa e non si dispone di farmaci specifici e in grado di rispondere con sicurezza ai sintomi, perciò si prova ad avvicinarci alla cura che meglio fa al caso tuo, provando e riprovando, fino a che si trova la migliore risposta. Cominciamo con la cura di minor impatto, va bene?

Farmaci: duloxetina, una capsula la mattina,
               paracetamolo, una bustina prima di andare a letto,
               perline di omega3, una al mattino e una dopo pranzo, prima di iniziare,
               integratore di potassio e magnesio, più acido ascorbico 1g al giorno,
               oppure un integratore multivitaminico con oligoelementi.
               aggiungere una capsula di squalo, vitalife

Esercizi di rilassamento, stretching leggerissimo,
massaggio miofasciale da eseguire con un bravo
 fisioterapista specializzato;
infine sedute di agopuntura mirata, in mani esperte.


...E' tutto per ora, se poi le cose non migliorano, fra 5-6 settimane si prova a sostituire la duloxetina con altro farmaco e il paracetamolo con un antidolorifico differente. Stai tranquilla e non ti spaventare per i dolori, non causano deformità.

Se vuoi scriverci al blog: albertolo502@gmail.com

Disclaimer:. Ogni caso qui presentato ha solo valore descrittivo e di racconto, nessuna pretesa di fornire indicazioni, nè consulti, chiaro? Spero di si.Per ogni problema o disturbo sentite il vostro medico; nessun sito web può sostituirlo.
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Dopo qualche giorno, Milena telefona per dire che si sente un poco meglio, le sembra di riposare meglio, anche se dorme poche ore. Le dico che lo psicofarmaco non ha ancora fatto effetto, per cui è probabilmente il paracetamolo che funziona abbastanza. Dal momento che mi dice che la Psicologa le ha detto che il farmaco è un antidepressivo, che lei ha difficoltà a dormire perché non si lascia andare bene, non si fida, decido che è meglio provare con tre compresse da 500 di parac., per vedere se il dolore si stacca ulteriormente, in attesa di capire se la duloxetina funziona. Bingo, mi telefona due giorni dopo per dirmi che ha finalmente dormito per quasi dieci ore, per la prima volta dopo mesi. Eh, la vita del medico è dura, specie quando si mettono di mezzo colleghi che non fanno diagnosi e psicologhe che vedono simbolismi da ogni parte.
Avevate mai sentito che il paracetamolo fa dormire?
artrite  Dopo una settimana Milena mi telefona per dirmi che adesso le sono ritornati i dolori, spalle, braccia, formicolii etc.
- Vieni stasera, così vediamo.
Dopo una breve chiacchierata, le dico che dobbiamo attendere i tempi giusti che il farmaco principale, la duloxetina su cui ruota la terapia funzioni, da cui ci aspettiamo una modulazione differente del sistema nervoso, in modo  da attenuare la percezione degli stimoli dolorosi, specie durante la notte, che diventa poco tollerabile, con parestesie e allodinie diffuse. Dal momento che ci vogliono tra 4 e 8 settimane, prima di sapere se funziona, decido di optare per la sostituzione del paracetamolo con un farmaco che contiene sempre il parac. ma in associazione col tramadol, sicuramente assai più efficace. La avverto che devo fare una prescrizione particolare, perchè il farmaco è soggetto a vigilanza per uso stupefacente, ma non sìdeve preoccuparsi perché è assai impiegato nel dolore cronico e non ha effetti di rilievo, purché si usi solo per un breve periodo di tempo. L'avverto che ci possono essere sintomi di un certo tipo, ma si inizia con una dose molto lieve, per passare entro tre giorni a una compressa alla sera, due ore dopo cena e un'ora prima di coricarsi. Nel frattempo ho cercato sul computer una associazione dove insegnano lo yoga, ne avevo sentito parlare bene, sono una coppia, con lui pure medico e le  consiglio di telefonarci, per iniziare eventualmente a provare lo yoga come metodo di influire sul rapporto mente-corpo-mente. Le dico di dormire su una poltroncina ben comoda, con un cuscino da supporto lombare e uno adatto per il collo, in modo da non premere i fianchi e le spalle, come fa a letto, girata sul fianco, e con il collo che si stira inevitabilmente. Oppure, partire sulla poltroncina, e poi dopo alcune ore, continuare a letto.
Mi telefona il giorno dopo per dirmi che ha dormito meglio, sentendo la testa come se si svuotasse, dopo aver assunto la compressina come le avevo detto, e anche una sensazione di calore alle guance. La mattina dopo però stava bene.
A pieno regime, dopo 5 giorni Milena mi telefona per dire che adesso riposa meglio, sia come durata che come qualità e intanto ha iniziato le sue asana yoga. Le spiego che è dovuto al fatto che la soglia del dolore si è alzata, e anche il centro del benessere è stimolato ma che non possiamo contare su un apporto giornaliero di tramadol, per cui si deve contare sullo psicofarmaco, nel lungo periodo e se non funzionerà, se ne proverà un altro, tipo l'efexor o il vecchio ma sempre valido, eh, eh, anafranil. Comunque, ho visto che ci sono ricercatori che asseriscono che ad esempio, l'effetto antidepressivo dei ricaptatori della serotonina , in particolare la fluoxerina (prozac), sono dovuti anche a un sicuro stimolo dellla neurogenesi cellulare, e non solo al meccanismo specifico presupposto, cioè la maggiore disponibilità di tempo del neurotrasmettitore. Nei depressi cronici, similmente ai soggetti con sindrome post-traumatica, si osserva una riduzione di volume dell'ippocampo, e forse i serotoninerg. lo contrastano con effetti neurogenici. E' possibile che nei fibromialgici, le alterazioni centrali, osservate nel nucleo caudato, siano meno sensibili al serotonin. ma si avvalgano dei suoi effetti neurorigeneranti, con risultati positivi sui sintomi periferici tipici della fibro; articolazioni rigide e cambiamenti del microcircolo periferico localizzati. Perciò eviterei di utilizzare un noradren, ma mi orienterei su un ricaptatore; sembra che alcuni funzionino meglio ma bisogna provare. Quanto alla Liryca, ho paura dei suoi effetti poco conosciuti, non so maneggiarlo e non vorrei trovarmi a fronteggiare effetti del tutto imprevisti e anche gravi. Preferirei associare un anticonvulsivante tipo tegretol, anche per i suoi effetti di stabilizzante timico e periferico. Per giunta il Cymbalta si deve prendere in Swiss o SMarino, mentre efexor è qui da noi. O prescrivo efexor oppure fluoxeren con tegretol.
E' una battaglia, con colpi di scena continui, con miglioramenti e ricadute improvvise e con la necessità di verificare la combinazione migliore di presidi specifici per quella persona. Mi aspetto che le cose migliorino ma anche che tra qualche giorno mi telefoni per dirmi che non ha dormito e che i formicolii e i dolori sono ritornati; lo so che è così, il punto è farlo capire anche a Milena. Comunque abbiamo ancora alcune buone cartucce da sparare; solo dopo si prova con un viaggetto a Lourdes.
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Ieri sera, è arrivato un signore di 46 anni, ha già fatto una serie di visite per ronzii e lievi disturbi dell'equilibrio. Siccome, mi spiega, in passato ha sofferto di una forte depressione con ansia, il suo medico l'ha spedito dallo psichiatra, e poi, dopo che questi ha esluso problemi, ha fatto una visita dall'otorino, che non ha rilevato niente, anche se probabilmente c'è un piccolissimo residuo di cerume a dx, nel canale auricolare, ma che non da problemi, basta mettere le goccine.
Dopo aver guardato bene i due canali, gli dico: senta, adesso provo a vedere se riesco a togliere questo bel tappetto di cerume, che nel frattempo è seccato, essendo lì da mesi, divenendo duro come un sasso. Insomma, con manovre anche un poco dolorosette, sono riuscita a tirarlo fuori, effettivamente piccolo ma duro come il gesso. Gli dico: provi a vedere se adesso quel senso di fastidio, fruscio e ronzio le sparisce. Si, era proprio quello, ma si sa, alla Asl l'otorino, un esterno, quel pomeriggio che l'ha visitato aveva fatto ben 24 visite, come gli aveva detto, spuntando il suo nome, tutte della durata di 3 o 4 minuti. Per 27 euro cosa si pretende?
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Riduzione della densità della materia grigia nella fibromialgia e correlazione con il metabolismo della dopamina

La fibromialgia è stata associata ad alterazioni nella morfometria del cervello e all’anormale neurotrasmissione dopaminergica. Da modelli preclinici è emerso che la dopamina svolge un importante ruolo nel promuovere l’integrità neuronale.
I Ricercatori del Louisiana State University Health Sciences Center a Shreveport negli Stati Uniti, si sono posti l’obiettivo di confermare le precedenti scoperte di ridotta densità della materia grigia nei soggetti con fibromi algia, e determinare se le variazioni nel metabolismo della dopamina possono influenzare la densità della materia grigia.
È stata impiegata la morfometria Voxel per valutare i dati anatomici di risonanza magnetica per immagini ( RMI ) di 30 soggetti di sesso femminile con fibromi algia, rispetto a 20 soggetti sani di controllo. Inoltre, per determinare l’esistenza di una correlazione tra densità della materia grigia e metabolismo della dopamina, sono stati impiegati dati di un sottogruppo di soggetti di entrambi i gruppi sottoposti in precedenza a studio con la PET ( tomografia a emissione di positroni ) utilizzando DOPA radiomarcata ( n= 14; 6 con fibromialgia e 8 controlli ). È stata riscontrata una significativa riduzione della densità della materia grigia entro il giro paraippocampale bilaterale, corteccia cingolata posteriore destra, e corteccia cingolata anteriore sinistra. Inoltre, una positiva correlazione è stata dimostrata tra un indice del metabolismo della dopamina dell’area tegumentale ventrale e la densità della materia grigia, e in modo specifico nel giro paraippocampale bilaterale e della corteccia pregenuale sinistra.
Gli attuali risultati confermano le precedenti scoperte che la fibromialgia è associata ad alterata morfometria cerebrale. Le alterazioni del metabolismo della dopamina potrebbero contribuire ai cambiamenti associati alla densità della materia grigia.
Dallo studio è emerso che la sindrome fibromialgica è associata a riduzione della densità della materia grigia in aree del cervello coinvolte nella percezione del dolore, disfunzione cognitiva, e anormale reattività allo stress. È stata inoltre confermata l’alterazione della neurotrasmissione dopaminergica associata alla fibromialgia.
Wood PB et al, J Pain 2009; 10: 609-618
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Sindrome miofasciale

Una patologia che colpisce praticamente tutti, almeno una volta nella vita, è rappresentato dalle sindromi miofasciali, sia come evento primario che associato o secondario ad altre patologie. La letteratura in tema di sindromi dolorose di origine muscolare è alquanto numerosa e per anni la varietà delle definizioni e la diversità di terminologia per indicare il dolore miofasciale ha generato confusione e difficoltà nella sistematizzazione della materia. (1) La sindrome dolorosa miofasciale infatti è stata chiamata anche miosite, fibrosite, mialgia, miogelosi, miofascite, miofibrosite interstiziale, reumatismo muscolare, stiramento muscolare (2). Attualmente la definizione di Travell "sindromi di dolore miofasciale" o analogamente "sindrome dolorosa miofasciale", comunemente e più brevemente chiamato "dolore miofasciale" è quella più accreditata ed universalmente riconosciuta. La sindrome dolorosa miofasciale comprende un vasto ed eterogeneo gruppo di patologie muscolari che si presentano con dolore muscolare continuo, associato a contrattura, limitazione funzionale ed occasionalmente a sintomatologia di tipo nevralgico quali parestesie e formicolio e disfunzione vegetativa. Esse sono estremamente comuni e rappresentano, considerate in toto, una delle cause più frequenti di dolore.
Nel 1954 Janett Travell, alla quale si deve una mole enorme e preziosa di studi sull'argomento, definisce e canonizza l'elemento caratteristico della sindrome dolorosa miofasciale, cioè il cosiddetto "trigger point" (punto grilletto) in base a tre peculiarità:

dolorabilità profonda circoscritta

contrazione muscolare localizzata (twitch) evocata dalla compressione della

porzione di muscolo contenuta nella zona trigger,
comparsa di dolore riferito in risposta alla digitopressione del trigger point.

L'elemento peculiare di questa sindrome è rappresentato appunto da un'area di ipersensibilità chiamate "trigger point" (TP), ossia zona grilletto o punto scatenante, localizzato nel contesto di uno o più muscoli, spesso esteso al tessuto connettivo. Il TP consiste in una porzione circoscritta, di muscolo o fascia (banderella palpabile), indurita e dolente alla palpazione. La digitopressione del TP evoca dolore a distanza nella cosiddetta "target area" (area bersaglio o zona di riferimento), che rappresenta anch'essa un'elemento caratteristico.
Nessuna alterazione o particolarità istologica significativa è stata evidenziata sulle biopsie effettuate nelle sedi muscolari dei TPs. L'area di irradiazione del dolore non segue, tipicamente, la regola dermatomerica o il decorso di un nervo (4). Molti casi di dolore miofasciale sarebbero l'estrinsecazione del meccanismo del dolore riferito in risposta a stimoli nocicettivi originati da strutture profonde con scarsa o senza rappresentazione nella corteccia somato-sensoriale. L'origine di questo dolore anche potendo essere in rapporto con organi quali colecisti, polmone, cuore, stomaco, ecc., sarebbe più frequentemente in rapporto con strutture scheletriche, legamentose e muscolari della colonna vertebrale, del torace e dei cingoli scapolo-omerale e pelvico.
da   http://www.salus.it/dol/miofasc.html

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CLASSIFYING FMS

Considered a rheumatologic disease, FMS is identified by a long-standing pain phenomenon that occurs in a defined pattern for more than three months. This pain originates in the tendons, ligaments, bursae, and muscle tissue, but without the inflammation originally described when the condition was called fibrositis.
Distinguished in part by abnormal sensory processing of pain signals, the disorder has been categorized as either primary or secondary. In primary FMS, there is no underlying diagnosis, while with secondary FMS, a probable cause exists.
Experts believe primary FMS could be related to non-restorative sleep or the inability to get enough of a deep sleep state. "The Physician's Guide to Fibromyalgia Syndrome" notes that abnormal amounts of alpha activity have been reported on electroencephalograms of FMS patients during deep sleep. Since the alpha stage is the lightest sleep recorded, those with increased alpha sleep do not awaken rested and refreshed, even if they have been "asleep" for eight hours.
In secondary FMS, according to the MediFocus Guide on Fibromyalgia, probable cause might be the result of trauma, such as a car accident, or an overlay of a mechanical or skeletal malalignment. The disorder may present after several years of living with hypothyroidism, lupus, or rheumatoid arthritis. Symptoms could also develop after receiving a diagnosis of Lyme disease, undergoing a silicone implant, experiencing a viral or bacterial infection, becoming exposed to toxic chemicals, or working in a "sick" building. Repetitive motion injuries have also been implicated. While these triggering events probably do not directly cause FMS, scientists believe they can stimulate an underlying physiological predisposition.